Fornavn:
Etternavn:
Medlemsnummer:
Født:	(ddmmåå)
Adresse:
Postnr/sted:
Telefon:
E-post:
Jeg melder meg ut fordi:
Jeg har kjøpt bolig. Jeg har flyttet. Jeg har opplevd dårlig service. Jeg er ikke fornøyd med medlemstilbudene.
Annet: